Ma demande concerne :
Auto Crédit + assurance Auto Moto/Quad Auto aggravée ---- Flotte véhicules entreprise Flotte véhicules agricoles

Nom *				Prénom
Société				Fonction	Dirigeant Secrétaire de direction Responsable RH Responsable Financier Responsable Commercial autre
Adresse				Code postal
Téléphone				Ville
e-mail*				fax
Date de naissance	janvier février mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre décembre			profession	salarié fonctionnaire artisan commerçant indépendant retraité sans profession étudiant autre
Le véhicule à assurer...
marque véhicule				modèle
puissance fiscale	CV			Année d'achat
année de mise en circulation				berline break monospace cabriolet 4x4 coupé Autre	essence diesel turbo diesel GPL
date d'anniversaire de votre contrat d'assurance	janvier février mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre décembre			Date de permis	janvier février mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre décembre
Durée d'asurance sur les 36 derniers mois	jamais 12 mois 24 mois 36 mois
Bonus auto %				suspension du permis	oui non
Nb de sinistres dans les 36 derniers mois				résiliation par assureur	oui non
Usage du véhicule	privé uniquement privé + trajet travail privé + pro tous déplacements			Nb de kms/an
Lieu de garage	Garage Voie Publique Terrain privé clos Terrain privé non clos Parking collectif Autre			Code postal
Garantie	Tiers Tiers + bris de glaces Tiers + vol/incendie Tous Risques			Prime actuelle
vos remarques ou demandes...